一、定义
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、基本要求
(一)建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
(二)病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。
(三)建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
(四)保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
(五)积极开展病历无纸化。
三、具体细则
(一)建立病历质量管理和质量控制制度。
由门诊部负责门急诊病历、医务部和病案统计科负责住院病历的管理,主要包括建立病历管理和质量控制制度,落实病历质量检查、评估与反馈机制。医务部、门诊部、病案统计科定期抽查,对病历质量进行等级评估,并将检查结果通报,与科室和个人考核管理挂钩,做好监督和定期反馈。
临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制,按照《病历质量管理办法》对运行及终末病历进行质量管理,对管理部门检查反馈的问题提出具体整改意见,并持续改进。
(二)保障电子病历的安全。
由医学信息中心、医务部、门诊部、病案统计科、护理部等部门建立电子病历安全等级保护制度,共同审核、维护医护人员的电子签名。医学信息中心加强电子签名的密码管理,设置密码有效期、设置账户锁定阈值时间,确保系统采用用户名/密码认证方式登录等。科室医护人员妥善保管自己的账户密码,保障电子病历的安全。
(三)各相关医疗质量管理部门应当保障病历资料完整、安全、病历内容记录与修改信息可追溯。
1.病历资料的建立和记录。
医学信息中心、医务部、门诊部、病案统计科、护理部等医疗管理部门共同为电子病历系统操作人员提供专有的身份标识和识别手段,明确病历书写的格式、内容以及设置相关审阅、修改的权限和时限,保证电子病历全流程操作可溯源。
各临床科室医护人员应当按规定的病历书写格式、内容要求和完成时限书写门诊、急诊与住院病历,在病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.病历资料的保存。
门急诊病历资料原则上由患者本人保管,若是由医院保管(院前急救病历由急诊科保管)的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历资料在患者住院期间,由所在病区统一保管,因工作需要需将住院病历带离病区时,应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后3个工作日内,由各临床科室及时将住院病历上交病案统计科统一保存、管理,保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。任何人严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3.病历资料的修改与补充。
医护人员在纸质手写病历中出现错字、错句,应在错字、错句上划双横线,并保留原记录清楚、可辨,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档,归档后原则上不得修改,如尚有检验、检查项目报告未完成的病历等特殊情况下确需修改的,由临床科室提请重新归档申请,经医务部审核、病案统计科解签后可进行修改,修改时电子病历系统会保留修改人信息、修改时间和修改痕迹等,修改内容若涉及更改出院诊断等重要信息,应及时书面告知患者或家属。
4.病历资料的借阅与复制。
仅有医务部有权限申请借阅纸质病案原件用于依法封存。病案统计科相关人员受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。患者本人或其代理人、死者近亲属或其代理人、保险机构、公检法部门等申请病案复印的,应向病案统计科提交相关人员身份证明材料、委托证明、保险合同、公函等材料;特殊情况复印运行病历的,应提前向医务部等医疗管理部门报备。
5.病历资料的封存与启封。
特殊情况下患方要求封存病历时,医务部负责封存的人员应按规定审核患方代表身份并留存其身份证明复印件。封存应在患方代表、医院代表和其他有关部门代表人员共同在场的情况下,对全部病历资料的复印件进行确认后装入档案袋粘贴封条进行封存。封存件由医务部负责保存,并向患方出具一式两份的病历封存证明,注明启封条件。
(四)由临床各科、医学信息中心、医务部、门诊部、病案统计科、护理部共同积极开展病历无纸化工作。
1.由医务部、门诊部、护理部、病案统计科、医学信息中心共同制定无纸化病历管理制度并进行监控。
2.获得电子签名的医护人员应规范使用和保管自己的电子Key盘,确保本人用户名和密码不能外泄,对使用本人用户名产生的结果负责。
3.医学信息中心负责采用可靠的电子签名与权威可靠时间源,以确保电子签名后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。